Medexx Salvus
Formulir Pendaftaran

Nama wajib sesuai dengan identitas resmi agar proses tidak terhambat.
Tanggal Lahir wajib sesuai dengan identitas resmi anda.
NIK wajib sesuai dengan identitas resmi agar proses tidak terhambat.
Untuk pengiriman ringkasan program dan polis.
Nomor ponsel yang masih aktif.



Data Ahli Waris

Nama wajib sesuai dengan identitas resmi agar proses tidak terhambat.
Tanggal Lahir wajib sesuai dengan identitas resmi anda.